养老院服务质量满意度调查表（7篇）养老院服务质量满意度调查表 临蔡镇敬老院、幸福院满意度调查问卷 1、所在敬老院。 2、姓名：，年龄，性别，在养老院住了年。 3、你对敬老院的生活是否习惯？下面是小编为大家整理的养老院服务质量满意度调查表（7篇）,供大家参考。
篇一：养老院服务质量满意度调查表
临蔡镇敬老院、幸福院满意度调查问卷
1、所在敬老院。
2、姓名：，年龄，性别，在养老院住了年。
3、你对敬老院的生活是否习惯？
4、早餐吃什么？中餐几个菜？什么菜？晚上几个菜？是否能吃的习惯？能不能吃饱？
5、生日有没有生日餐？生日餐吃的是什么？
6、一周加餐几次？什么时候加餐？加餐吃什么菜？
7、节假日会不会加餐？节假日加餐吃几个菜？
8、工作人员会不会打骂老人？会不会体罚老人？有没有老人欺负老人的现象？
9、每个月发多少零用钱？每年有没有新衣服、新鞋子？
10、对养老院工作人员的工作满不满意？你对你们院养老服务质量满不满意？
11、你对养老院服务质量有哪些建议？
篇二：养老院服务质量满意度调查表
养老院满意度调查问卷
1、所在敬老院________________________。2、姓名：_____________，年龄_，性别，在养老院住了____年。3、是否能生活自理？如果生活不能自理，谁为你提供服务？4、早餐吃什么？中餐几个菜？什么菜？晚上几个菜？是否能吃的习惯？能不能吃饱？5、生日有没有生日餐？生日餐吃的是什么？6、一周加餐几次？什么时候加餐？加餐吃什么菜？7、节假日会不会加餐？节假日加餐吃几个菜？8、工作人员会不会打骂老人？会不会体罚老人？有没有老人欺负老人的现象？9、每个月发多少零用钱？每年有没有新衣服、新鞋子？10、对养老院工作人员的工作满不满意？你对你们院养老服务质量满不满意？11、你对养老院服务质量有哪些建议？
篇三：养老院服务质量满意度调查表
养老院满意度调查问卷
养老院满意度调查问卷
1、所在敬老院。2、姓名：，年龄，性别，在养老院住了年。3、是否能生活自理？如果生活不能自理，谁为你提供服务？4、早餐吃什么？中餐几个菜？什么菜？晚上几个菜？是否能吃的
习惯？能不能吃饱？
5、生日有没有生日餐？生日餐吃的是什么？6、一周加餐几次？什么时候加餐？加餐吃什么菜？7、节假日会不会加餐？节假日加餐吃几个菜？8、工作人员会不会打骂老人？会不会体罚老人？有没有老人欺负
老人的现象？
9、每个月发多少零用钱？每年有没有新衣服、新鞋子？10、对养老院工作人员的工作满不满意？你对你们院养老服务质量
满不满意？11、你对养老院服务质量有哪些建议？
1/1
篇四：养老院服务质量满意度调查表
养老院满意度调查问卷
1、所在敬老院.
2、姓名：，年龄，性别，在养老院住了年。
3、是否能生活自理?如果生活不能自理,谁为你提供服务？
4、早餐吃什么？中餐几个菜？什么菜?晚上几个菜？是否能吃的习惯？能不能吃饱?
5、生日有没有生日餐？生日餐吃的是什么？
6、一周加餐几次？什么时候加餐？加餐吃什么菜？
7、节假日会不会加餐？节假日加餐吃几个菜？
8、工作人员会不会打骂老人？会不会体罚老人？有没有老人欺负老人的现象？
9、每个月发多少零用钱?每年有没有新衣服、新鞋子？
10、对养老院工作人员的工作满不满意？你对你们院养老服务质量满不满意？
11、你对养老院服务质量有哪些建议？
篇五：养老院服务质量满意度调查表
XXX养老院院民服务质量满意度调查表
Q1:您的性别：○男○女Q2：您的年龄：○60-65;○66—70;○71—75；○76-80；○80以上Q3：您目前的身体健康状况怎么样？○很差，久治难愈；○术后康复；○多病,可以治好;○还行,小毛病；○非常健康Q4：您目前的月收入如何?○<2000；○2001—4000；○4001—6000；○6001-8000Q5:您入住敬老院的原因？○身体状况需照顾○缺少伴侣○家庭成员相处不太好○减轻子女负担○敬老院环境好，适合养老○其他Q6:您选择敬老院的因素（可多选）?□环境优美□护工服务周到□定价合理□距市中心近□距家近□交通便利□其他Q7：您入住敬老院的时长?○1年以下○1-3年○3-5年○5年以上Q8:您认为在自己居住的敬老院内,应设立哪些老年活动服务设施？□电视室或录像室□棋牌室□阅览室□健身房或康复室□茶室□谈心室□带草坪的户外活动场所（如小型操场)□其他Q9：您所在敬老院为你们举办文娱活动的频率？○一个星期一次○一个月一次○无○无定期Q10:据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些?（可多选）□钟点工□日间生活照料□休闲娱乐□健身、保健□知识讲座□其他Q11:您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选)□家政□餐饮□康复□聊天□健身□娱乐□医疗保健□其他Q12:敬老院有什么健康护理?(可多选）
□测血压□量体温□测心率□测血糖Q13：敬老院服务人员为您做健康护理的频率？○一天一次○三天一次○一个星期一次○其他Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高养老服务?○健全服务设施○提高工作人员素质○完善服务项目○其他Q15：您对敬老院住宿条件满意程度？○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意Q16:您对敬老院膳食条件满意程度？○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意Q17：您对敬老院内部环境的满意程度?A。.很满意B。满意C。一般D.不满意E.很不满意Q18：您对敬老院康乐设施的满意程度？○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意Q19：您所居住的敬老院收费标准?○1000—2000○2000—3000○3000—4000○4000以上Q20:您所居住的敬老院的收费标准合理吗？○合理○不合理Q21：养老服务(按照1—5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）
Q21.1你对提供的饭菜满意吗？☆☆☆☆☆
Q21.2您对敬老院住宿条件的满意吗？☆☆☆☆☆
Q21.3勤给老人换洗衣服吗？☆☆☆☆☆
Q21。4常给老人的头发、指甲修剪吗？
☆☆☆☆☆
Q21。5经常给老人提供健康指导和用药建议吗？☆☆☆☆☆
Q21。6常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗？☆☆☆☆☆
Q21。7协助老人进行康复训练吗?
☆☆☆☆☆
Q21。8经常陪老人公园散步吗？☆☆☆☆☆
Q21.9常陪老人聊天沟通吗？☆☆☆☆☆Q21.10经常组织老人娱乐活动吗？☆☆☆☆☆Q21。11经常举办心理知识辅导讲座吗？☆☆☆☆☆Q22:服务体验（按照1—5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上)Q22.1服务收费价格合理吗？☆☆☆☆☆Q22。2生活环境舒适吗？☆☆☆☆☆Q22.3生活服务便利吗？☆☆☆☆☆Q22.4生活开心充实吗？☆☆☆☆☆Q22。5与院内其他人相处融洽吗？☆☆☆☆☆Q22。6得到了人们关心吗？☆☆☆☆☆Q23:品牌权益(按照1-5星程度依次递增,根据实际情况相应填涂上）Q23.1你已经在这里住了很久了吗？☆☆☆☆☆Q23。2你对该敬老院熟悉吗？☆☆☆☆☆Q23。3在老人中口碑好吗?☆☆☆☆☆Q23。4你觉得服务热情吗？☆☆☆☆☆Q23.5你觉得服务周到全面吗？☆☆☆☆☆Q23.6你觉得服务人性化吗？☆☆☆☆☆Q23.7身边很多老人都选择该敬老院吗？☆☆☆☆☆Q23.8您愿意在这里继续养老吗？☆☆☆☆☆Q23.9您愿意将该敬老院推荐给朋友吗？☆☆☆☆☆Q23.10您觉得您的生活质量如何？☆☆☆☆☆Q23.11您对敬老院总体服务质量满意吗？☆☆☆☆☆
篇六：养老院服务质量满意度调查表
养老院满意度调查问卷
1、所在敬老院
。
2、姓名:住了年。
，年龄，性别
，在养老院
3、是否能生活自理?如果生活不能自理，谁为你提供服务？
4、早餐吃什么?中餐几个菜？什么菜？晚上几个菜？是否能吃的习惯？能不能吃饱？
5、生日有没有生日餐？生日餐吃的是什么？
6、一周加餐几次？什么时候加餐?加餐吃什么菜？
7、节假日会不会加餐？节假日加餐吃几个菜?
8、工作人员会不会打骂老人？会不会体罚老人?有没有老人欺负老人的现象?
9、每个月发多少零用钱？每年有没有新衣服、新鞋子？
10、对养老院工作人员的工作满不满意？你对你们院养老服务质量满不满意？
11、你对养老院服务质量有哪些建议？
篇七：养老院服务质量满意度调查表
附件1
养老院服务质量检查表
机构名称：
检查内容：
检查内容
序
号服务社会老年人的养老农村特困人员供养
院
服务机构（敬老院）
检查细则
检查方式
检查需整改的内容及整改计划
结果
依法办理养老机构设立1
许可证
未取得许可证，为不符合。不符查看证照
合的，请列明原因。
自主提供餐饮服务的，不具备许
查看证照；委托
提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药可证或许可证过期的为不符合；
服务的，查看协
2品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》（区委托餐饮服务企业提供餐饮服务
议和提供方有效
食品药品监督管理局）
的，签订了协议，服务企业具备
许可证。
有效许可证，为符合。
如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可内设医疗机构的，不具备许可证
3
查看证照
证（区卫计局）
或许可证过期的，为不符合。
1
参加养老服务专业培训为符合；
负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知
4
参加其它培训为部分符合；没有查看证书
识
参加相关培训，为不符合。
养老院：两种情况满足其一的即
为符合；持有国家职业资格的养
老护理员占养老护理员总数的比
持有国家职业资格的养老护
例低于30%或60%养老护理员经
理员占养老护理员总数的比养老护理员应
查看证书、相关
5
过专业技能培训合格，为部分符
例不低于30%或所有养老护接受岗前培训
记录
合；
理员经过专业技能培训合格
敬老院：30%-60%养老护理员接
受岗前培训的，为部分符合，
61%-100%为符合。
查看证照，对照
餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后
6上岗（区卫计局）
如有，100%持证上岗为符合
本人；如果由签约餐饮服务企业提供服务，则查
看签约协议。
查看证照，对照
在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要
本人；如果由签
7持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相如有，100%持证上岗为符合。约医疗机构提供
适应的专业资格证书或执业证书（区卫计局）
服务，则查看签
约协议。
2
查看证照或（聘
养老机构：配备两类人员（专兼书），对照本人；
鼓励利用社会
配备社会工作者、康复师、营
职）即为符合；敬老院：鼓励利如果由签约服务
8
资源，外聘志
养师等专业人员
用社会资源，外聘志愿者提供相机构提供服务，
愿者
应服务，有则符合。
则查看签约协
议。
定期开展人员培训，培训内容包括以人为本、3--6个月开展一次培训，为符合，
9爱老尊老孝老服务理念、相关政策法规及管理6个月以上培训一次为部分符查看培训记录
服务技能
合。
建立服务人员绩效考核、优秀员工奖等激励制有1项制度为部分符合，2项及
10
查看制度
度
以上为符合。
有入院评估制度且已开展评估工
对老年人进行入院评估，根据老年人需求特点
查看制度、评估
11
作为部分符合，并能据此提供相
提供服务
记录、照护记录
应养老服务的为符合。
养老机构100﹪签入住合同为符
老年人确认入住后签署入住特困人员入住合；敬老院100﹪办理入院手续，查看制度、合同
12合同
办理入院手续为符合；未做到100%签合同或协和手续
议，为不符合。
查看制度和投诉
有专门部门、人员或电话为部分
有负责接待和处理老年人投诉建议的专门部
建议处理记录；
13门、人员或电话
符合；并有投诉建议处理记录为询问老年人是否
符合。
知晓
建立老年人入院、出院制度，协助老年人及家有出入院制度为部分符合，并按
14
查看制度
属办理入出院手续
制度执行为符合。
建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、建立档案，且档案中包含2项材
15
查看制度、文件
入住人员及其家属（监护人）或代理人（机构）料为部分符合，包含3项以上材
3
基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有料的为符合。
关资料，并妥善保存
按月收取或价格变动提前告知，
养老院服务费原则上按月度收住社会老年
查看财务制度、
二者满足其一的，为部分符合，
16收取，价格变动应提前告知人的敬老院应
收费价目表、收
均满足为符合；如有强制收费现
老年人，不得强制收费
符合此要求
支情况
象，则不符合。
查看制度，相关
未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及
17
发现此类问题投诉，为不符合。记录；询问老年
监护人个人信息
人
18对入住老年人定期开展评估
至少每半年开展1次评估为符查看评估记录、合，6个月以上开展为部分符合。制度文件
19对初次入住的老年人开展短期试入住服务
有则符合，无则不符合。
查看文件、制度
至少每年开展1次评估或考核为
定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺
查看制度、记录；
20
符合；如有欺老、虐老现象的，
老现象（区公安分局、区质监分局）
询问老年人
则不符合，必须整改。
至少每年开展一次服务质量满意度调查（区质
21
有则符合，无则不符合。
监分局）
查看制度、现场查看老人、照护记录
22委托第三方服务的应签订外包合同
如有此类情况，签订外包合同，查看合同
有则符合。
23积极推进养老院标准化建设（区质监分局）
有机构内部服务管理标准、操作查看标准文本
规范的，为符合。
对外公开养老院基本信息，包括地理位置、联满足1-2项的为部分符合，满足3
24
查看文件材料
系方式、服务时间等
项及以上为符合。
院内公布服务管理信息，包括服务管理部门、满足2项的为部分符合，满足3
25
现场查看
人员资质、相关证照、服务项目等
项及以上为符合。
4
如有此项内容，应有统一记录，
养老院接受社会捐赠应统一登记，按捐赠方意
26
为部分符合分，且使用合规，则查看记录
愿和相关规定使用受赠物资
为符合。
老年人居室面积适宜，自理、部分失能老年人
的房间不超过4张床位，失能老年人的房间不居室面积符合标准、配备相应的
27超过6张床位，老年人房间床位平均使用面积设施设备和物品，二者满足其一现场查看、测量
不低于6平方米，配备相应生活设施设备和物为部分符合，二者全满足为符合。
品
28
设置公共浴室、公共卫生间、接待室、餐厅等满足3项为部分符合，4项及以现场查看
共同活动区，并配备相应设施设备和物品
上为符合。
配备厨房、洗衣房、垃圾处理场所（存放点）满足2项为部分符合，3项及以
29
现场查看
等服务运营需要的后勤保障设施设备和物品上为符合。
食品管理应符合监督管理部门规定（区食品药
30
有1项不满足，则为不符合。
品监督管理局）
查看制度、现场查看、照护记录
31老年人能接触到的各种设备无尖角凸出部分
有2类物品有尖角凸出部分，为现场查看
部分符合，3类以上则为不符合。
32地面做防滑处理
有1处不满足，为不符合。
现场查看
33老年人床头、使用的厕所安装呼叫装置
安装并可正常使用为符合；不能现场查看
正常使用为不符合。
药品管理应符合监督管理部门规定（区食品药
查看制度、现场
34
有2项及以上不满足，为不符合。
品监督管理局）
查看
35机构不设置在自然灾害易发、存在污染的地域有1项情况存在，即不符合。
查看周边环境、相关文件
楼道扶手、洗手间扶手、无障碍
36因地制宜进行适老化改造，实现无障碍环境
坡道等老年人生活及活动区域有现场查看1处未实现无障碍，即为部分符
5
合，有2项及以上为不符合。
标志标识不全、有破损超过40%
37有醒目、规范、易懂的标志标识
的，为部分符合；标志标识不全、现场查看
有破损超过85%的，为不符合。
38每日送开水到楼层或房间
有则为符合，无即不符合。
现场查看、查看记录
提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁
查看制度、现场
39卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）有1项未做到，为不符合。
查看老人、照护
甲、身体清洁无异味
记录
查看制度、现场
40定期更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品有1项未做到，为不符合。
查看老人居室、
照护记录
有1-2种不能正常使用的设施设查看制度、现场
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及
41
备、物品为部分符合，3种及以查看老人居室、
物品
上为不符合。
维修记录
查看制度、流程，
每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊有每日房间巡查，但无巡查记录，
42
现场查看老人、
情况及时报告并协助处理
为部分符合，二者均有则符合。
照护记录
提供24小时服务,且有相关记录，查看制度、照护
提供24小时当班、值班服务，并做好记录和
43
为符合，无当班、值班记录为部记录、交接班记
交接班
分符合，二者皆无为不符合。录
44每日订餐、送餐、送开水、打洗漱用水
提供2项为部分符合，3项以上为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
45提醒如厕，清洗便器
提供1项为部分符合，2项为符现场查看、查看
合。
照护记录
6
协助老年人做好洗漱、理发、修剪指（趾）甲
查看制度、现场
46等个人清洁卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、有1项未做到即为不符合。
查看老人、照护
无长指（趾）甲、身体清洁无异味
记录
及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人
47
有1项未做到即为不符合。
衣物及床上用品，保持床铺整洁
查看制度、现场查看老人、照护记录
指导老年人使用拐杖、步行器、轮椅等辅助器
48
做到1项即为符合。
具
现场查看、照护记录
发现1-2种不能正常使用的设施
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及
现场查看、工作
49物品
设备、物品为部分符合，发现3记录
种及以上为不符合。
交接班或护理记录中是否有观察
注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理记录,报告及处理记载,1项未达
50
查看照护记录
并通知监护人
到,为部分符合，2项及以上未达
到为不符合。
提供24小时服务,且有相关记录，查看制度、照护
提供24小时当班、值班服务，并做好记录和
51
为符合，无当班、值班记录为部记录、交接班记
交接班
分符合，二者皆无为不符合。录
52协助老年人用餐、饮水
1项做到为部分符合，2项做到为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
53提醒、协助老年人如厕，清洗便器
2项做到为部分符合，3项做到为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
为老年人穿（脱）衣、洗漱、剪指（趾）甲、
54
有1项未做则为不符合。
剃须、理发、洗浴（擦浴）、清洁会阴部。保
查看制度、现场查看老人、照护
7
持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身
记录
体清洁无异味
及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人
55
有1项未做到为不符合。
衣物及床上用品，保持床铺整洁
查看制度、现场查看老人、照护记录
56协助老年人按时服药
做到准确、按时协助老人服药，为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
有1-2种不能正常使用的设施设查看制度、现场
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及
57物品
备、物品为部分符合，3种及以查看老人、照护
上为不符合。
记录
有观察记录,报告及处理记录,1查看制度、现场
注意观察老年人身心状况，发现异常及时处理
58
项未达到,为部分符合，2项及以查看老人、照护
并通知监护人
上未达到即为不符合。
记录
有24小时服务且有工作记录，为查看制度、现场
59提供24小时服务，并做好记录和交接班
符合，二者满足一项即为部分符查看老人、照护
合。
记录
有操作规程且褥疮发生率达标，查看制度、现场
做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发生率Ⅱ、
60
即为符合，二者满足一项即为部查看老人、照护
Ⅲ度为0，Ⅰ度低于5%
分符合。
记录
61建立膳食服务制度、流程及岗位职责
查看制度、流程、如有餐饮服务，有2项即为符合。现场查看
查看制度、现场
根据老年人身体状况及需求、地域特点、民族、如有餐饮服务，做到2项即为部
62
查看、询问、查
宗教习惯提供膳食
分符合，3项及以上为符合。
看膳食记录
63食谱每周至少更换一次，向老年人公布并存档如有餐饮服务，每周更换食谱且查看制度、膳食
8
向老年人公布并存档，为符合，记录
满足2项为部分符合。
建立食品留样备查制度，留样时间不少于48如有餐饮服务，有1项未做到即查看制度、相关
64
小时（区食品药品监督管理局）
为不符合。
记录，现场查看
做好餐（饮）具消毒，餐厨垃圾每日处理，餐
如有餐饮服务，有1项未做到即查看制度、相关
65（饮）具、厨房和就餐区卫生应符合国家相关
为不符合。
记录，现场查看
规定（区食品药品监督管理局）
66做到生与熟、成品与半成品分开制作、存储
如有餐饮服务，有1项未做到即查看制度、现场
为不符合。
查看
如有餐饮服务，满足3个过程可
膳食的采购、处理、储存、烹饪、供应过程全
查看制度、现场
67
控为部分符合，满足4个及以上
程可控
查看
为符合。
每周至少检查1次老年人房间有
每周至少检查1次老年人房间有无过期食品，无过期食品且提醒老年人处理过查看制度、现场
68提醒老年人处理过期腐烂的食品
期腐烂的食品，为符合，二者满查看、照护记录
足一项为部分符合。
如有餐饮服务，建立老年人伙食
建立老年人伙食（膳食）委员会，监督膳食质
查看制度、相关
69
（膳食）委员会且发挥作用，为
量，定期了解老年人膳食需求
记录
符合，二者满足一项为部分符合。
每日定期清扫房间、整理老年人个人物品及生
查看制度、现场
70活用品、清洗消毒卫浴设备，保持老年人居室有1项未做到，即为不符合。查看老人、照护
整洁、地面干燥、无异味
记录
定期对走廊、功能活动区及设施设备进行清洁71和消毒，保持公共服务区域整洁卫生、无异味有1项未做到，即为不符合。
(区卫计局)
查看制度、现场查看
9
为失能部分失能老
提供衣物、被褥、尿布年人提供衣物、被
等织物的收集、分类、褥、尿布等织物的收
有1项做不到即为部分符合，2查看制度、现场
72清点、清洗、消毒与送集、分类、清点、清
项做不到为不符合。
查看、工作记录
回等服务，保证洗涤后洗、消毒与送回等服
的织物干净整洁
务，保证洗涤后的织
物干净整洁
如有，且有相关协议或合同，即查看合同文件、
73
设立院内医疗机构或与医疗机构建立协作关系为符合。
现场查看
院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规如有院内医疗机构，且符合规定，查看文件、现场
74定(区卫计局)
则为符合。
查看
75定期为老年人体检
做到老年人每年体检1次，即为查看制度、照护
符合。
记录
76建立老年人健康档案
100﹪老年人有健康档案，即为符现场查看档案
合。
配备适合老年人需要的基本健身
配备适合老年人需要的基本健身器具和康复辅器具和康复辅助器具且指导老年查看制度、现场
77助器具，并指导老年人正确使用
人正确使用，为符合；二者满足查看、照护记录
一项即为部分符合。
78开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作
开展2项服务即为部分符合，3项及以上为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
对失智老年人进行非药物干79
预益智康复训练
如接收此类老人，且有1-2项该类服务，即为部分符合，3项及以上为符合。
查看制度、现场查看老人、照护记录
80建立机构内感染预防和处理办法，有消毒和隔做到2项即为部分符合；3项及查看制度、现场
10
离制度
以上为符合。
查看、照护记录
有养老院内个人卫生的规定，包含洗手操作标做到1项得部分符合；2项及以查看制度、现场
81
准、配置手套口罩等必要防护性物品的规定上为符合。
查看
82有传染病预防措施(区卫计局)
应有制度、工作流程，有1项做查看制度、流程
不到，即为不符合。
有专人负责机构内感染控制，83
做好记录
有专人负责且有完整记录，即为符合；满足二者之一，即为部分符合。
查看制度、现场查看、照护记录
查看制度、现场
帮助新入住老年人及亲属认识和熟悉机构的生做到2项即为部分符合；3项及
84
查看老人、照护
活环境，使其尽快适应机构生活
以上为符合。
记录
了解掌握老年人心理状况，对出现的心理和情85绪问题，提供相应服务，必要时请专业人员协做到2项即为符合。
助
查看制度、现场查看、工作记录、
院内有社会工作者或经过专业社
会工作培训的人员为老年人提供
86开展社会工作专业服务
个案、小组等服务为符合；与社查看制度、服务会工作专业服务机构、院校建立记录
合作协议，定期开展社会工作服
务，部分符合。
有特设居室、专门服务人员、服查看制度、现场
87为临终老年人提供关怀服务
务制度的为符合，少1项即为部查看老人、照护
分符合。
记录
有危机预警报告制度，对老年人可能出现的情
做到2项即为部分符合；3项及查看制度、照护
88绪危机或心理危机及时发现、及时预警、及时
以上为符合。
记录
干预
11
办理机构内特
应家属要求，可以协助老年
89
困人员去世后可以协助的，为符合。
人去世后的后事处理
的丧葬事宜
查看制度、工作记录
开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、
查看制度、现场
开展3项活动为部分符合，4项
90棋牌等文化娱乐活动和康乐活动，培养老年人
查看老人、照护
及以上为符合。
兴趣爱好
记录
91开展节日、特殊纪念日活动
开展1类活动为部分符合，2类查看制度、现场
及以上为符合。
查看、活动记录
通过讲座、培训班、老年大学等形式，开展各开展2项为部分符合，3项及以查看制度、现场
92种教育培训活动
上为符合。
查看、活动记录
如收住这类老年人，提供2项活
为失能（失智）老年人提供有助于感知觉恢复
现场查看老人、
93
动即为部分符合,3项以上为符
的文化娱乐活动
照护记录
合。
如收住这类老年人，提供2项活
为卧床老年人提供电视、广播、阅读等文化娱
94
动为部分符合，3项及以上即为现场查看
乐项目
符合。
组织志愿者为老年人提供服务且
查看制度、现场
组织志愿者为老年人提供服务；倡导老年人参倡导老年人参与力所能及的志愿
95
询问老人、查看
与力所能及的志愿服务
服务，为符合；满足二者之一的，
活动记录
为部分符合。
制定消防安全、特种设备设施安全、突发事件有1项未做到即为不符合；如果
96等相关管理制度、预警机制及应急预案（区公没有特种设备，则不对特种设备查看制度
安分局）
管理做要求。
配备有资质的专（兼）职消防管理人员、按规
各项中有任何1点达不到，则该
97定建立微型消防站、并达到“三知四会一联通，
查看证书，询问
项不符合。
处置要在三分钟”要求（区公安分局）
12
人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃
装饰装修材料，严禁采用夹芯材料燃烧性能低
98
有1项未做到就不符合。
于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建
现场查看，询问
筑（区公安分局）
对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强各项中有任何1点达不到，则该
物防、技防措施，在人员住宿和主要活动场所项不符合；设置自动消防系统的现场查看，人员99
安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装养老院则查看是否在相关场所对操作、询问
置，配备应急照明和灭火器材（区公安分局）应设置相应设备。
每月至少组织一次防火检查，每日防火巡查，
查看制度、现场
100夜间防火巡查不少于两次，并做好记录（区公有1项未做到就不符合。
查看记录、人员
安分局）
操作、询问
加强消防设施设备运行和维护保养，每年至少
各项中有任何1点达不到，则不现场查看，查看
101全面检查一次，参加区域联防组织，实行联防
符合。
制度、记录
联治联控（区公安分局）
保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，
102应急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭有1项未做到就不符合。
现场查看
式防火门处于关闭状态（区公安分局）
制定消防演练、应急疏散和灭火预案，每半年103至少演练一次。每半年至少开展一次消防安全有1项未做到就不符合。
教育培训活动（区公安分局）
查看记录、资料，人员操作、询问
设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟
104
有1项未做到就不符合。
（区公安分局）
现场查看
定期组织对电器产品及其线路、管路进行维护105保养和检测，及时整改电气火灾隐患（区公安有1项未做到就不符合。
分局）
现场查看，查看维护记录
106燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体如有，有1项未做到就不符合。现场查看
13
报警装置（区公安分局）
107定期维护保养燃气设施设备
现场查看，查看如有，有1项未做到就不符合。
维护记录
燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气
108装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他如有，有1项未做到就不符合。现场查看
燃气器具等
燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其
109
如有，有1项未做到就不符合。现场查看
他杂物堆放
购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含
110气瓶）、压力管道等特种设备，应符合安全监如有，有1项未做到就不符合。现场查看
督管理部门的相关规定
对特种设备进行经常性日常维修保养，定期自
查看维护、交接
111
如有，缺少1项即为部分符合。
检，有记录
班记录
指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，
查看年检或检验
112
如有，缺少1项即为部分符合。
有检查报告并备案
报告
建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人
113
有1项未做到就不符合。
走失
查看制度、记录
建立视频监控系统，对养老院公共区域进行全建立视频监控系统或实行24小现场查看、视频
114
方位监控或实行24小时巡查
时巡查，均为符合。
记录
建立突发事件处理的应急预案，对自伤、伤人、有应急预案、应急处置流程、报查看制度、流程、
115跌倒、坠床、噎食、误吸、走失、烫伤、食物告制度，缺少1项即为部分符合。文件、记录
中毒等事件有明确应急处理流程和报告制度
14
注：1.38项-43项指标、44项-51项指标、52项-60项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基础生活服务指标。
2.标黑字体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标。3.检查结果为符合的，填写A；检查结果为部分符合的，填写B；检查结果为不符合的，填写C。
小计：1.检查结果为A（符合）的指标为（2.检查结果为B（部分符合）的指标为（3.检查结果为C（不符合）的指标为（指标（）项、提升指标（）项。
），共（），共（），共（
）项；）项；）项，其中基础
检查组成员签字：检查时间：
被检查养老院负责人签字：
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附件2
养老院服务质量大检查结果汇总表
机构
检查项目
检查情况
A项B项C项未检查项基础指标
数量数量数量目数量数量
在C项（不符合指标）中基础指标序号
检查结果（整改/提升）
XX机构服务社会XX机构老年人的
养老院XX机构．．．
XX机构
敬老院XX机构XX机构
．．．
检查养老院总数（
）个，其中：服务社会老年人的养老院（
）个，敬老院（
）个。
合计检查结果中，需要整改的养老院总数（
）个，其中：服务社会老年人的养老院（）个，敬老院（）个。
检查结果中，鼓励进一步提升的养老院总数（）个，其中：服务社会老年人的养老院（
）个，敬老院（）个。
注：养老院有任何1项基础指标属于C（不符合），则检查结果为督促整改；养老院基础指标全部符合，则检查结果为鼓励进一步提升。
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推荐访问:养老院服务质量满意度调查表 养老院 调查表 服务质量