下面是小编为大家整理的重庆市公共场所卫生备案申请表变更表,供大家参考。
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重庆市公共场所卫生备案申请表 （变更）
（适用于单位名称、法定代表人或负责人、路名或门牌号变更、减少经营项目且不变更经营场地规划设置）
名
称
地
址
电
话
邮
编
填表日期：
年
月
日 重庆市卫生健康委员会制
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申请单位名称
法定代表人
负责人
地
址
备案号 渝卫公备字〔20
〕第
号 许可证发证时间
年
月
日 许可证有效期限
年
月
日至
年
月
日 联系人
联系电话
申请变更内容（请在相应的□内打“√”）
□单位名称 □法定代表人或负责人 □经营地址
□经营项目 申请变更内容变更前：
申请变更内容变更后：
- 3 - 申请变更理由：
申请人（签章）
年
月
日
申请资料：（请在所提供资料前的□内打√）
□卫生许可证原件； □变更单位名称的需提供：有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商营业执照）复印件； □变更法定代表人或负责人的需提供：法定代表人或负责人身份证明复印件和资格证明复印件，委托代理人的资格证明（委托书原件、身份证明复印件），上级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商营业执照）复印件； □变更地址的需提供：有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商营业执照或路名或门牌号变证明等相关证明）复印件； □减少经营项目且不变更经营场地规划设置的需提供：变更的经营项目的情况说明。
本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人
（签章）
年
月
日
- 4 - （以下由卫生健康行政部门填写）
申请受理意见：
经办人员：
收到申请书日期：
年
月
日
卫生健康行政部门意见：
（公
章）
年
月
日
备案号：
渝卫公备字〔20
〕第
号
领证人签收：
年
月
日
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填写说明
一、填写时使用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔，要求字迹清楚、文字规范、文面清洁；因书写错误需要进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容，并签名或者盖章。
二、申请书预先设定的栏目，应当逐项填写。
三、“申请材料按申请表中“申请附材料”栏目顺序排序，并附目录；有明显的标志区分并装订成册，所交材料除图纸外均要求 A4 纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文为 12 号字），逐份加盖公章或法人（负责人）章（卫生许可证原件不需加盖单位公章）；提交资料为复印件的，需提供原件用于查验、核对。